研究血清学指标在胃癌早期诊断及预后评估中的几个方法
来源：UC论文网2015-12-04 17:15
摘要：
胃癌是全球第四大常见 肿瘤 ，也是最常见的 肿瘤 相关死亡原因之一， 我国胃癌发病率占全球胃癌发病率的46.8%，病死率占47.8%，全球70%新发病例集中在发展中国家，尤其是中国，每年
胃癌是全球第四大常见肿瘤，也是最常见的肿瘤相关死亡原因之一， 我国胃癌发病率占全球胃癌发病率的46.8%，病死率占47.8%，全球70%新发病例集中在发展中国家，尤其是中国，每年新增病例超过100万[1～3]。胃镜是早期发现胃癌最重要、最直接的方法，目前已被公认为诊断早期胃癌的金标准。日本医学界在胃癌早期发现方面走在世界前列，通过对有症状患者进行胃镜检查和对高危患者每年一次的胃镜检查，日本早期胃癌发现率达40%，而我国和欧美国家只有6%～8%[4]。胃癌病人就诊前可有短期症状，如：不明原因体重下降、贫血、上腹疼痛、恶心及呕吐或者一些消化不良的症状，大约有40%胃癌病人未出现消化不良症状，由于早期症状不明显，病人就诊时已处于胃癌进展期，此时治疗手段便受到限制，预后较差。基于胃癌如此高的发病率及死亡率，早期发现并给予治疗显得非常重要。目前，胃癌的诊断主要依靠侵入性检查，如胃镜和组织活检，该检查费用较高且病人依从性差，不适于胃癌大规模筛查和早期胃癌诊断。因此，寻找新颖、特异、敏感和简易的血清学标志物成为当今研究的热点。本文就胃蛋白酶原、胸苷激酶等血清学指标在胃癌早期诊断及预后评估中的应用进展综述如下。
1酶类血清学指标
1.1胃蛋白酶原胃蛋白酶原（Pepsinogen，PG）被誉为“血清学活检”，在早期诊断胃癌中的应用价值得到国际公认。PG属于天（门）冬氨酸蛋白酶类，主要由胃分泌，据生化和免疫性质分为两类：胃蛋白酶原Ⅰ（PGI）和胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）。PGⅠ由胃底腺的主细胞及颈黏液细胞合成，PGⅡ由胃主细胞、颈黏液细胞、胃窦黏液细胞及近端十二指肠的Brunner腺等合成，前列腺和胰腺也产生少量的PGⅡ，合成后的PG大部分在胃腔中经胃酸作用活化为胃蛋白酶，仅约1%透过胃黏膜毛细血管进入血循环。当胃黏膜发生病理变化时，血液PG含量也随之发生改变，因此血清PG水平可反映胃黏膜的结构和功能。Zhang等[5]检测了华中地区汉族人口248例胃部疾病患者与34例健康对照组后发现，早期及进展期胃癌含有显著低水平PGⅠ和PGⅠ/Ⅱ比值，胃溃疡及十二指肠溃疡含有显著高水平PGⅠ，与萎缩性胃炎相比，早期胃癌及进展期胃癌含有显著低水平PGⅠ/Ⅱ比值，当以PGⅠ<70 μg/L且PGⅠ/Ⅱ<6作为临界值时，诊断胃癌敏感性和特异性分别为62.1%、94.2%，通过ROC曲线，分析了PG和胃镜及活检在诊断胃癌的准确性的关系，得出低水平PGⅠ和PGⅠ/Ⅱ比值是预测胃癌有价值的指标，特别是PGⅠ/Ⅱ比值是早期胃癌风险筛查的有效预测指标。
1.2胸苷激酶胸苷激酶（Thymidine kinase，TK）在细胞内存在两种形式，细胞质胸苷激酶（TK1）和线粒体胸苷激酶（TK2），TK1与肿瘤细胞周期相关研究证明，TK1是一种嘧啶补救合成DNA的关键酶，是S期特殊酶。TK2主要存在于静息细胞中，在增殖细胞中含量很低，而TK1活性与高增殖密切相关，在恶性肿瘤患者血液中检测到较高浓度，这是由于机体免疫系统破坏肿瘤细胞，TK1随肿瘤细胞的破坏进入血液，TK1在95%恶性肿瘤细胞中都有升高。化晓莉等[6]对11 880位健康体检者血清TK1（STK1）进行检测，STK1阳性率为0.5%，与相应的癌症发生率相近，83%的阳性者显示的疾病与恶性肿瘤疾病进程相关，阴性组无恶性肿瘤者发现，但在STK1阳性组，发现2例癌前病变和l例恶性肿瘤，由此可见STK1可作为早期恶性肿瘤的危险评估指标。
1.3脂肪酸合酶脂肪酸合酶（Fatty acid synthase，FAS）是一种能催化脂肪酸合成的多酶蛋白，仅存在于肝脏及脂肪组织，在其他正常组织表达水平低或不可检测，现已发现其在乳腺癌和其他肿瘤高表达。研究指出，FAS在肿瘤患者中的高表达与疾病的进程、侵袭力、转移有关。20世纪80年代中期，李向红等[7]用体内14C标记的葡萄糖处理艾氏腹水癌探测是否肿瘤中所有的脂肪酸均由体内合成，结果表明肿瘤细胞中合成的脂肪酸占所有甘油三酯中脂肪酸的93%，又根据游离脂肪酸和血浆甘油三酯中脂肪酸从宿主细胞到肿瘤细胞的转运速度，肯定内源性脂肪酸是肿瘤细胞生长所需脂肪酸的重要来源。由此，FAS作用的产物是肿瘤细胞增殖的物质和能量来源，当肿瘤细胞增殖时，FAS就会增加。最近一项研究发现[8]：血清FAS诊断胃癌最佳临界值为60 ng/ml，敏感性、特异性分别为93.62%、93.33%，其敏感性高于CA199及CA724。由此可见，血清FAS在胃癌诊断中具有一定临床价值，其在肿瘤早期就有升高，有可能成为胃癌早期筛查及诊断的指标。
2蛋白类血清学指标
2.1胃癌相关糖类蛋白CA724是目前公认较好的胃癌相关肿瘤标志物，在良性胃病升高比例不足1%，而胃癌升高比例可达45.1%，对Ⅰ期、Ⅱ期的敏感性为25.0%～28.6%，而在Ⅲ期、Ⅳ期的敏感性显著提高，为39.5%～52.9%[9]。据报道[10]CA724诊断胃癌的特异性为92.0%～95.9%，高于CEA和CAl99。CA199的用途广泛，在多种消化道恶性肿瘤均可见，缺少特异性，对早期胃癌诊断的灵敏度较低，而对Ⅲ期、Ⅳ期胃癌患者敏感性显著提高，不具有早期筛查、诊断的作用。CEA为广谱性标志物，广泛应用于消化系统肿瘤的诊断、随访和疗效观察，血清CEA对胃癌诊断的敏感性为19.0%～56.1%，特异性为 50%～92%。CA242是唾液酸化鞘脂类抗原，在胃癌、胰腺癌和大肠癌患者的血清水平常有升高。说明胃癌相关糖蛋白对于早期胃癌价值不大，但在监测肿瘤复发、远端转移、预测患者生存、术后监测等方面具有重要价值。
2.2胃癌相关抗原胃癌相关抗原（MG7Ag）于20世纪80年代被发现，是由樊代明等通过将低分化胃癌细胞株MKN469作为免疫原免疫小鼠成功制备胃癌单克隆抗体所识别的抗原，正常人血液中亦可检测到MG7Ag，是一种含量极低的非特异性膜表面抗原。人体针对其产生的自身抗体可不对其产生免疫应答或仅产生免疫耐受，因此不会对机体造成损伤，但在各种致癌因子的作用下，胃癌组织可大量分泌MG7Ag并释放入血，免疫组化证实MG7Ag主要分布在胃癌，在肝、胰等肿瘤组织及正常消化道黏膜无分布。MG7Ag在胃癌中表达率为93.55%， 血清MG7Ag与组织MG7Ag表达有良好的相关性，胃癌患者血清MG7Ag含量明显增高，研究还表明胃癌前病变患者血清MG7Ag明显高于正常对照者（P<005）。袁先武等[11]对MG7Ag对胃癌诊断价值进行Meta分析得出，MG7Ag在诊断胃癌时敏感性为72%，比现用的诊断标志物CEA、CA50和CA199敏感性高，特异性高达94%，有很高的排除其他疾病的价值。MG7Ag对胃癌诊断具有较高敏感性，且在癌前病变血清MG7Ag含量就有所提高，可作为早期胃癌血清学指标或者大规模胃癌筛查指标。 2.3血清幽门螺杆菌抗体 幽门螺杆菌已被证实能引起萎缩性胃炎与肠化生，两者均属癌前病变，一项对118例幽门螺杆菌根治术患者进行长达约8年的跟踪观察，发现通过成功的根治术后，胃窦与胃体萎缩程度显著降低，胃体化生程度显著降低，而在未进行根治术的患者中，萎缩程度与化生并未改善。日本学者于2007年开始推荐使用血清抗HPIgG抗体和血清PG联合检测的方法用于大规模的胃癌早期筛查，此方法对人群发生胃癌的危险性分为ABC和DABC法。但也有研究提出ABC筛查方法在日本萎缩性胃炎高发地区不适用。张玲霞等[12]研究指出，健康组（224例）HPIgG抗体阳性率为57.5%，萎缩性胃炎组（218例）阳性率为85.4%，胃溃疡组（112例）阳性率为86.5%，十二指肠球部溃疡组（12例）阳性率为89.8%，胃癌组（106例）阳性率为851%，HPIgG抗体阳性率在各疾病组均大于85%。提示幽门螺杆菌感染患者有可能发生胃癌，但在健康人群及常见胃病也有较高的阳性率，提示抗HPIgG不适用于胃癌筛查，可作为胃癌发生的一个危险指标，幽门螺杆菌诊断胃癌的敏感性较高，但在各地区均有差异，应该根据本地胃癌发生率情况选择适合的筛查指标。
2.4肿瘤自身抗体肿瘤患者体内存在多种肿瘤自身抗原，它们能诱导机体产生相应自身抗体，在不同发展阶段的肿瘤患者体内都能检测到相应的肿瘤自身抗体。有研究显示，机体在早于临床症状之前会产生与肿瘤发生相关细胞蛋白的自身抗体，这些抗体可以作为细胞癌变过程中的报告分子。目前关于胃癌的自身抗体有抗铁蛋白轻链（ferritin light chain，FTL）自身抗体，诊断胃癌敏感性为48.4%；血清端粒酶抗体对胃癌诊断敏感性为29.0%，特异性为100.0%；肿瘤相关抗原P53抗体检测胃癌患者阳性率为26.0%。在一项血清自身抗体在胃癌的早期检测的系统性回顾研究中指出，最常见的自身抗体是血清P53抗体，其单一自身抗体特异性平均高达99.15%，而敏感性却相当低，平均为12.35%，敏感性最高的是抗MUC1（黏蛋白1）自身抗体含量达75%，其次是基质金属蛋白酶7（MMP7），为60.5%，但它们的特异性是最低的[13]。
2.5其他胃癌相关血清蛋白
2.5.1人类白细胞抗原 杜鲁涛等[14]对人类白细胞抗原G（HLAG）在胃癌及癌前病变患者血浆中的表达水平进行研究得出：胃癌组血浆HLAG水平明显高于胃上皮内瘤变组、萎缩性胃炎组、浅表性胃炎组及健康对照组（P<0.001）；胃上皮内瘤变组血浆HLAG水平明显高于健康对照组（P<0.05）。HLAG作为诊断指标的ROC曲线AUC为0.814，其诊断价值高于CEA，当HLAG诊断临界值为101.37 U/ml时，其敏感性为73.2%，特异性为82.5%。血浆HLAG可能参与了胃癌的发生和发展，检测其表达水平有助于早期发现胃癌及癌前病变，有可能成为临床胃癌早期诊断的一个潜在性指标。
2.5.2E钙黏蛋白E钙黏蛋白在癌旁胃黏膜组织中的正常表达率为90%，胃癌组织的正常表达率仅为28%，低分化胃癌E钙黏蛋白的膜表达降低率显著高于高、中分化胃癌。赵越等人[15]采用ELISA法检测127例胃癌患者血清中E钙黏蛋白浓度为（4383±15.77）ng/ml，显著高于健康者的（17.17±538）ng/ml，且其浓度与胃癌分化程度、浸润深度、淋巴结转移密切相关，恶性肿瘤病理过程中，快速的细胞增殖和生长可引起E钙黏蛋白代谢和蛋白降解作用加快，从而导致血清E钙黏蛋白水平升高。由此可知，血清E钙黏蛋白在胃癌患者中显著增加，有可能成为一种新的辅助胃癌诊断的血清学指标。
2.5.3细胞角蛋白18 细胞角蛋白（Cytokeratin，CK）是一种中间丝蛋白，属于细胞骨架蛋白家族，主要表达于上皮细胞，是上皮细胞在发生、分化、成熟过程中逐渐形成，瘤细胞能够释放CK，具体机制尚不完全清楚。在CK家族中，CKl8是单层上皮中表达最为丰富的CK之一，细胞凋亡过程中，CKl8被CaLspase分解产生相对稳定的片段，并被释放到血液和组织液中，通过检测血液或组织液中CKl8水平，可反映肿瘤细胞的活性，从而预测肿瘤复发转移，评价肿瘤治疗的疗效。Katsunobu等[16]通过ELISA法分别检测循环系统中M30（代表细胞凋亡酶剪切的CK18）和M65（总CK18）水平，纳入54例胃癌患者及12名健康志愿者，得出胃癌患者M30和M65水平显著高于健康人，并随肿瘤的进展而升高。M30作为诊断标志物的敏感性和特异性分别为675%和90.9%，M65为70.1%和90.9%，敏感性高于经典肿瘤标志物CEA、CA199。早期胃癌M30和M65升高的检出率分别为38.1%和66.7%，预后分析研究结果表明，M65水平升高可作为预后不良的独立风险因素。由此可见，CK18片段诊断胃癌的特异性较高。
2.5.4三叶草因子家族蛋白质三叶草因子家族蛋白质（Trefoil Factor Family Proteins， TFF）可促进胃黏膜上皮细胞的移动、快速修复、防止炎症发生，以及调节胃黏膜上皮细胞的分化。TFF1、TFF2在胃癌癌前病变及胃癌组织中表达明显下降或缺失，与胃癌发生密切相关，TFF1是一种胃癌抑制基因，在胃癌表达明显下降，缺乏TFF1的小白鼠易发生胃癌。研究发现[17]，183例胃癌组血清TFF3水平显著高于280例健康对照组，诊断胃癌敏感性、特异性分别为80.9%、81.0%，研究同时进行了PG检测，血清TFF3结果优于PG，该作者建议联合检测TFF3、PG水平可以改善胃癌筛查的准确性。
2.5.5白介素2可溶性α受体研究[18]显示白介素2可溶性α受体（IL2Rα）水平是未分化早期胃癌淋巴结转移的一个重要的预测因素，胃癌患者血清IL2Rα水平为（222.79±98.1）U/ml，显著高于对照组的（131.96±95.5）U/ml，预测早期胃癌淋巴结转移最佳临界值为200 U/ml，此界值判断早期胃癌淋巴结转移的敏感性和特异性分别为77.8%、65.5%，因此，血清IL2Rα水平可能是一个很好的预测未分化早期胃癌淋巴结转移的血清学指标。 3其他血清学指标
3.1激素类胃泌素17（G17）是一种主要由胃窦和十二指肠的G细胞分泌的胃肠激素，对调节消化道功能和维持其结构完整有重要作用。胃泌素及其受体与胃癌的发生、发展关系密切，胃泌素及其受体具有诱导细胞癌变，促进胃癌细胞增生，抑制胃癌细胞凋亡，刺激胃癌细胞的浸润与转移作用。马颖杰等[19]用免疫放射法测定了418例胃癌患者血清G17得出：胃癌组G17水平显著高于正常对照组，进展期胃癌组G17水平显著高于早期胃癌组。因此，高水平G17提示可作为胃癌诊断指标，低水平G17可作为萎缩性胃炎血清学指标，而萎缩性胃炎又属于癌前病变，因此胃泌素可作为早期胃癌筛选指标。
3.2细胞因子 血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）是目前已知作用最强的促血管生成因子之一，能够特异性地促进内皮细胞有丝分裂，并增加血管通透性，促进肿瘤新生血管及基质形成。正常人血清中存在低浓度的可溶性VEGF 蛋白，可能来源于造血细胞及外周血细胞如巨核细胞、血小板、中性粒细胞、淋巴细胞等，与维持正常的内皮细胞更新和血管生成有关，是机体所必需的。周海存等[20]研究得出Ⅰ期、Ⅱ期胃癌及胃癌患者血清VEGF水平相对于正常对照组显著增高，说明血清VEGF水平在早期胃癌患者具有一定诊断价值，有望成为早期胃癌及胃癌筛查的血清学指标。
3.3微小RNA 微小RNA（microRNA）在组织、血清及体液（尿液、泪液、羊水、胃液）中具有惊人稳定性，已成为一种具有潜力的新的肿瘤生物标志物。研究显示[21]，microRNA在胃癌细胞周期更新、凋亡、肿瘤浸润和转移中有重要作用，早期胃癌组织中共有36个microRNA表达下调，如miR91、miR103、miR141等，12个microRNA表达上调，如miR196a、miR1423p、miR25等，miR141在80%的早期胃癌标本中表达量显著降低，提示miR141可能是早期胃癌的特异性表达标记之一。miR214和miR433被确认为预测胃癌患者的总生存期独立的预后标志物。研究还发现[22]，外周血miRNA23b水平Log2△Ct值胃癌患者低于癌前病变患者（P<005），而癌前病变患者显著低于正常对照组（P<005），且胃癌组、癌前病变组及正常对照组的miRNA23b的表达阳性率依次降低，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），提示外周血miRNA23b表达水平可反映患者病情的进展程度，且其诊断效率较高，有望成为胃癌早期筛查的新型分子标志物。
3.4基因甲基化p16基因启动子甲基化是一种重要的细胞周期负调控基因，抑制细胞增殖，被认为是重要的抑癌基因。研究表明[23]，p16基因的失活与胃癌的分化、浸润、淋巴结转移及预后有关，26例胃癌组织、5例癌旁组织也检测出p16基因甲基化的存在，30例正常胃黏膜组织标本中均未检测出p16基因甲基化的存在（P<0.05）。p16基因启动子异常甲基化可能是胃癌发生的早期事件，在胃癌的发生中起重要作用。另外，血清甲基化FAM5C和MYLK（Hypermethylated FAM5C and MYLK）诊断胃癌具有较高敏感性（77.6%），可以作为胃癌诊断和预警的潜在血清学指标。
3.5循环肿瘤细胞及代谢组学研究发现[24]， 50例胃溃疡患者及50例健康志愿者外周血中未发现循环肿瘤细胞（CTCs），胃癌患者CTCs数目为（1640±8.15），外周循环血检测CTCs对胃癌患者有普查意义，循环肿瘤细胞的检测有助于发现早期肿瘤患者的微转移，为胃癌的早期筛查提供新的方法。有研究指出[25]， 血清3羟基丙酸和丙酮酸在胃癌患者中水平有变化，在11例胃癌中，3羟基丙酸诊断灵敏性与特异性分别为84.6%、71.4%，丙酮酸敏感性与特异性分别为70%、90.0%，Ⅰ期胃癌患者3羟基丙酸和丙酮酸水平相对于对照组有显著变化，该项研究表明代谢组学数据可作为癌症的早期诊断工具。
4展望
近年来关于胃癌血清学指标研究众多，且不再局限于酶类、蛋白类、激素类等传统的研究领域，而扩展到血清microRNA（基因水平）、肿瘤细胞（细胞水平）及新兴的血清代谢组学领域，这为胃癌的诊断和筛查开辟了新的方向。血清学指标作为一种非介入性的诊断方法，操作简单，可接受性强，但在诊断胃癌的敏感性及特异性方面有待进一步提高。近年来联合应用血清学指标检测改善了这一不足，一些新指标的发现也为胃癌甚至是早期胃癌的诊断提供了依据。总之，随着人们健康意识的增强以及对无创技术的高要求，血清学检查具有较高的应用前景。我国胃癌防治形势严峻，至今仍没有全国性胃癌普查计划，胃癌病人的发现仅通过胃癌高发地区机会性筛查，或者患者因症状就医被动性的发现为主。因此，探寻胃癌诊断新方法仍然是今后的研究重点。
参考文献
[1] Werner S，Chen H，Tao S，et al.Systematic Review：Serum Autoantibodies in the Early Detection of Gastric Cancer [J].Int J Cancer，2015，136（10）： 22432252.
[2] 董颖，杨文君.消化道恶性肿瘤流行病学特征与发病现状分析[J].医学综述，2014，20（3）：429-431.
[3] Jian P，Yanfang T，Zhuan Z，et al.MMP28 （epilysin） as a novel promoter of invasion and metastasis in gastric cancer[J]. BMC Cancer，2011，11： 200204.
1酶类血清学指标
1.1胃蛋白酶原胃蛋白酶原（Pepsinogen，PG）被誉为“血清学活检”，在早期诊断胃癌中的应用价值得到国际公认。PG属于天（门）冬氨酸蛋白酶类，主要由胃分泌，据生化和免疫性质分为两类：胃蛋白酶原Ⅰ（PGI）和胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）。PGⅠ由胃底腺的主细胞及颈黏液细胞合成，PGⅡ由胃主细胞、颈黏液细胞、胃窦黏液细胞及近端十二指肠的Brunner腺等合成，前列腺和胰腺也产生少量的PGⅡ，合成后的PG大部分在胃腔中经胃酸作用活化为胃蛋白酶，仅约1%透过胃黏膜毛细血管进入血循环。当胃黏膜发生病理变化时，血液PG含量也随之发生改变，因此血清PG水平可反映胃黏膜的结构和功能。Zhang等[5]检测了华中地区汉族人口248例胃部疾病患者与34例健康对照组后发现，早期及进展期胃癌含有显著低水平PGⅠ和PGⅠ/Ⅱ比值，胃溃疡及十二指肠溃疡含有显著高水平PGⅠ，与萎缩性胃炎相比，早期胃癌及进展期胃癌含有显著低水平PGⅠ/Ⅱ比值，当以PGⅠ<70 μg/L且PGⅠ/Ⅱ<6作为临界值时，诊断胃癌敏感性和特异性分别为62.1%、94.2%，通过ROC曲线，分析了PG和胃镜及活检在诊断胃癌的准确性的关系，得出低水平PGⅠ和PGⅠ/Ⅱ比值是预测胃癌有价值的指标，特别是PGⅠ/Ⅱ比值是早期胃癌风险筛查的有效预测指标。
1.2胸苷激酶胸苷激酶（Thymidine kinase，TK）在细胞内存在两种形式，细胞质胸苷激酶（TK1）和线粒体胸苷激酶（TK2），TK1与肿瘤细胞周期相关研究证明，TK1是一种嘧啶补救合成DNA的关键酶，是S期特殊酶。TK2主要存在于静息细胞中，在增殖细胞中含量很低，而TK1活性与高增殖密切相关，在恶性肿瘤患者血液中检测到较高浓度，这是由于机体免疫系统破坏肿瘤细胞，TK1随肿瘤细胞的破坏进入血液，TK1在95%恶性肿瘤细胞中都有升高。化晓莉等[6]对11 880位健康体检者血清TK1（STK1）进行检测，STK1阳性率为0.5%，与相应的癌症发生率相近，83%的阳性者显示的疾病与恶性肿瘤疾病进程相关，阴性组无恶性肿瘤者发现，但在STK1阳性组，发现2例癌前病变和l例恶性肿瘤，由此可见STK1可作为早期恶性肿瘤的危险评估指标。
1.3脂肪酸合酶脂肪酸合酶（Fatty acid synthase，FAS）是一种能催化脂肪酸合成的多酶蛋白，仅存在于肝脏及脂肪组织，在其他正常组织表达水平低或不可检测，现已发现其在乳腺癌和其他肿瘤高表达。研究指出，FAS在肿瘤患者中的高表达与疾病的进程、侵袭力、转移有关。20世纪80年代中期，李向红等[7]用体内14C标记的葡萄糖处理艾氏腹水癌探测是否肿瘤中所有的脂肪酸均由体内合成，结果表明肿瘤细胞中合成的脂肪酸占所有甘油三酯中脂肪酸的93%，又根据游离脂肪酸和血浆甘油三酯中脂肪酸从宿主细胞到肿瘤细胞的转运速度，肯定内源性脂肪酸是肿瘤细胞生长所需脂肪酸的重要来源。由此，FAS作用的产物是肿瘤细胞增殖的物质和能量来源，当肿瘤细胞增殖时，FAS就会增加。最近一项研究发现[8]：血清FAS诊断胃癌最佳临界值为60 ng/ml，敏感性、特异性分别为93.62%、93.33%，其敏感性高于CA199及CA724。由此可见，血清FAS在胃癌诊断中具有一定临床价值，其在肿瘤早期就有升高，有可能成为胃癌早期筛查及诊断的指标。
2蛋白类血清学指标
2.1胃癌相关糖类蛋白CA724是目前公认较好的胃癌相关肿瘤标志物，在良性胃病升高比例不足1%，而胃癌升高比例可达45.1%，对Ⅰ期、Ⅱ期的敏感性为25.0%～28.6%，而在Ⅲ期、Ⅳ期的敏感性显著提高，为39.5%～52.9%[9]。据报道[10]CA724诊断胃癌的特异性为92.0%～95.9%，高于CEA和CAl99。CA199的用途广泛，在多种消化道恶性肿瘤均可见，缺少特异性，对早期胃癌诊断的灵敏度较低，而对Ⅲ期、Ⅳ期胃癌患者敏感性显著提高，不具有早期筛查、诊断的作用。CEA为广谱性标志物，广泛应用于消化系统肿瘤的诊断、随访和疗效观察，血清CEA对胃癌诊断的敏感性为19.0%～56.1%，特异性为 50%～92%。CA242是唾液酸化鞘脂类抗原，在胃癌、胰腺癌和大肠癌患者的血清水平常有升高。说明胃癌相关糖蛋白对于早期胃癌价值不大，但在监测肿瘤复发、远端转移、预测患者生存、术后监测等方面具有重要价值。
2.2胃癌相关抗原胃癌相关抗原（MG7Ag）于20世纪80年代被发现，是由樊代明等通过将低分化胃癌细胞株MKN469作为免疫原免疫小鼠成功制备胃癌单克隆抗体所识别的抗原，正常人血液中亦可检测到MG7Ag，是一种含量极低的非特异性膜表面抗原。人体针对其产生的自身抗体可不对其产生免疫应答或仅产生免疫耐受，因此不会对机体造成损伤，但在各种致癌因子的作用下，胃癌组织可大量分泌MG7Ag并释放入血，免疫组化证实MG7Ag主要分布在胃癌，在肝、胰等肿瘤组织及正常消化道黏膜无分布。MG7Ag在胃癌中表达率为93.55%， 血清MG7Ag与组织MG7Ag表达有良好的相关性，胃癌患者血清MG7Ag含量明显增高，研究还表明胃癌前病变患者血清MG7Ag明显高于正常对照者（P<005）。袁先武等[11]对MG7Ag对胃癌诊断价值进行Meta分析得出，MG7Ag在诊断胃癌时敏感性为72%，比现用的诊断标志物CEA、CA50和CA199敏感性高，特异性高达94%，有很高的排除其他疾病的价值。MG7Ag对胃癌诊断具有较高敏感性，且在癌前病变血清MG7Ag含量就有所提高，可作为早期胃癌血清学指标或者大规模胃癌筛查指标。 2.3血清幽门螺杆菌抗体 幽门螺杆菌已被证实能引起萎缩性胃炎与肠化生，两者均属癌前病变，一项对118例幽门螺杆菌根治术患者进行长达约8年的跟踪观察，发现通过成功的根治术后，胃窦与胃体萎缩程度显著降低，胃体化生程度显著降低，而在未进行根治术的患者中，萎缩程度与化生并未改善。日本学者于2007年开始推荐使用血清抗HPIgG抗体和血清PG联合检测的方法用于大规模的胃癌早期筛查，此方法对人群发生胃癌的危险性分为ABC和DABC法。但也有研究提出ABC筛查方法在日本萎缩性胃炎高发地区不适用。张玲霞等[12]研究指出，健康组（224例）HPIgG抗体阳性率为57.5%，萎缩性胃炎组（218例）阳性率为85.4%，胃溃疡组（112例）阳性率为86.5%，十二指肠球部溃疡组（12例）阳性率为89.8%，胃癌组（106例）阳性率为851%，HPIgG抗体阳性率在各疾病组均大于85%。提示幽门螺杆菌感染患者有可能发生胃癌，但在健康人群及常见胃病也有较高的阳性率，提示抗HPIgG不适用于胃癌筛查，可作为胃癌发生的一个危险指标，幽门螺杆菌诊断胃癌的敏感性较高，但在各地区均有差异，应该根据本地胃癌发生率情况选择适合的筛查指标。
2.4肿瘤自身抗体肿瘤患者体内存在多种肿瘤自身抗原，它们能诱导机体产生相应自身抗体，在不同发展阶段的肿瘤患者体内都能检测到相应的肿瘤自身抗体。有研究显示，机体在早于临床症状之前会产生与肿瘤发生相关细胞蛋白的自身抗体，这些抗体可以作为细胞癌变过程中的报告分子。目前关于胃癌的自身抗体有抗铁蛋白轻链（ferritin light chain，FTL）自身抗体，诊断胃癌敏感性为48.4%；血清端粒酶抗体对胃癌诊断敏感性为29.0%，特异性为100.0%；肿瘤相关抗原P53抗体检测胃癌患者阳性率为26.0%。在一项血清自身抗体在胃癌的早期检测的系统性回顾研究中指出，最常见的自身抗体是血清P53抗体，其单一自身抗体特异性平均高达99.15%，而敏感性却相当低，平均为12.35%，敏感性最高的是抗MUC1（黏蛋白1）自身抗体含量达75%，其次是基质金属蛋白酶7（MMP7），为60.5%，但它们的特异性是最低的[13]。
2.5其他胃癌相关血清蛋白
2.5.1人类白细胞抗原 杜鲁涛等[14]对人类白细胞抗原G（HLAG）在胃癌及癌前病变患者血浆中的表达水平进行研究得出：胃癌组血浆HLAG水平明显高于胃上皮内瘤变组、萎缩性胃炎组、浅表性胃炎组及健康对照组（P<0.001）；胃上皮内瘤变组血浆HLAG水平明显高于健康对照组（P<0.05）。HLAG作为诊断指标的ROC曲线AUC为0.814，其诊断价值高于CEA，当HLAG诊断临界值为101.37 U/ml时，其敏感性为73.2%，特异性为82.5%。血浆HLAG可能参与了胃癌的发生和发展，检测其表达水平有助于早期发现胃癌及癌前病变，有可能成为临床胃癌早期诊断的一个潜在性指标。
2.5.2E钙黏蛋白E钙黏蛋白在癌旁胃黏膜组织中的正常表达率为90%，胃癌组织的正常表达率仅为28%，低分化胃癌E钙黏蛋白的膜表达降低率显著高于高、中分化胃癌。赵越等人[15]采用ELISA法检测127例胃癌患者血清中E钙黏蛋白浓度为（4383±15.77）ng/ml，显著高于健康者的（17.17±538）ng/ml，且其浓度与胃癌分化程度、浸润深度、淋巴结转移密切相关，恶性肿瘤病理过程中，快速的细胞增殖和生长可引起E钙黏蛋白代谢和蛋白降解作用加快，从而导致血清E钙黏蛋白水平升高。由此可知，血清E钙黏蛋白在胃癌患者中显著增加，有可能成为一种新的辅助胃癌诊断的血清学指标。
2.5.3细胞角蛋白18 细胞角蛋白（Cytokeratin，CK）是一种中间丝蛋白，属于细胞骨架蛋白家族，主要表达于上皮细胞，是上皮细胞在发生、分化、成熟过程中逐渐形成，瘤细胞能够释放CK，具体机制尚不完全清楚。在CK家族中，CKl8是单层上皮中表达最为丰富的CK之一，细胞凋亡过程中，CKl8被CaLspase分解产生相对稳定的片段，并被释放到血液和组织液中，通过检测血液或组织液中CKl8水平，可反映肿瘤细胞的活性，从而预测肿瘤复发转移，评价肿瘤治疗的疗效。Katsunobu等[16]通过ELISA法分别检测循环系统中M30（代表细胞凋亡酶剪切的CK18）和M65（总CK18）水平，纳入54例胃癌患者及12名健康志愿者，得出胃癌患者M30和M65水平显著高于健康人，并随肿瘤的进展而升高。M30作为诊断标志物的敏感性和特异性分别为675%和90.9%，M65为70.1%和90.9%，敏感性高于经典肿瘤标志物CEA、CA199。早期胃癌M30和M65升高的检出率分别为38.1%和66.7%，预后分析研究结果表明，M65水平升高可作为预后不良的独立风险因素。由此可见，CK18片段诊断胃癌的特异性较高。
2.5.4三叶草因子家族蛋白质三叶草因子家族蛋白质（Trefoil Factor Family Proteins， TFF）可促进胃黏膜上皮细胞的移动、快速修复、防止炎症发生，以及调节胃黏膜上皮细胞的分化。TFF1、TFF2在胃癌癌前病变及胃癌组织中表达明显下降或缺失，与胃癌发生密切相关，TFF1是一种胃癌抑制基因，在胃癌表达明显下降，缺乏TFF1的小白鼠易发生胃癌。研究发现[17]，183例胃癌组血清TFF3水平显著高于280例健康对照组，诊断胃癌敏感性、特异性分别为80.9%、81.0%，研究同时进行了PG检测，血清TFF3结果优于PG，该作者建议联合检测TFF3、PG水平可以改善胃癌筛查的准确性。
2.5.5白介素2可溶性α受体研究[18]显示白介素2可溶性α受体（IL2Rα）水平是未分化早期胃癌淋巴结转移的一个重要的预测因素，胃癌患者血清IL2Rα水平为（222.79±98.1）U/ml，显著高于对照组的（131.96±95.5）U/ml，预测早期胃癌淋巴结转移最佳临界值为200 U/ml，此界值判断早期胃癌淋巴结转移的敏感性和特异性分别为77.8%、65.5%，因此，血清IL2Rα水平可能是一个很好的预测未分化早期胃癌淋巴结转移的血清学指标。 3其他血清学指标
3.1激素类胃泌素17（G17）是一种主要由胃窦和十二指肠的G细胞分泌的胃肠激素，对调节消化道功能和维持其结构完整有重要作用。胃泌素及其受体与胃癌的发生、发展关系密切，胃泌素及其受体具有诱导细胞癌变，促进胃癌细胞增生，抑制胃癌细胞凋亡，刺激胃癌细胞的浸润与转移作用。马颖杰等[19]用免疫放射法测定了418例胃癌患者血清G17得出：胃癌组G17水平显著高于正常对照组，进展期胃癌组G17水平显著高于早期胃癌组。因此，高水平G17提示可作为胃癌诊断指标，低水平G17可作为萎缩性胃炎血清学指标，而萎缩性胃炎又属于癌前病变，因此胃泌素可作为早期胃癌筛选指标。
3.2细胞因子 血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）是目前已知作用最强的促血管生成因子之一，能够特异性地促进内皮细胞有丝分裂，并增加血管通透性，促进肿瘤新生血管及基质形成。正常人血清中存在低浓度的可溶性VEGF 蛋白，可能来源于造血细胞及外周血细胞如巨核细胞、血小板、中性粒细胞、淋巴细胞等，与维持正常的内皮细胞更新和血管生成有关，是机体所必需的。周海存等[20]研究得出Ⅰ期、Ⅱ期胃癌及胃癌患者血清VEGF水平相对于正常对照组显著增高，说明血清VEGF水平在早期胃癌患者具有一定诊断价值，有望成为早期胃癌及胃癌筛查的血清学指标。
3.3微小RNA 微小RNA（microRNA）在组织、血清及体液（尿液、泪液、羊水、胃液）中具有惊人稳定性，已成为一种具有潜力的新的肿瘤生物标志物。研究显示[21]，microRNA在胃癌细胞周期更新、凋亡、肿瘤浸润和转移中有重要作用，早期胃癌组织中共有36个microRNA表达下调，如miR91、miR103、miR141等，12个microRNA表达上调，如miR196a、miR1423p、miR25等，miR141在80%的早期胃癌标本中表达量显著降低，提示miR141可能是早期胃癌的特异性表达标记之一。miR214和miR433被确认为预测胃癌患者的总生存期独立的预后标志物。研究还发现[22]，外周血miRNA23b水平Log2△Ct值胃癌患者低于癌前病变患者（P<005），而癌前病变患者显著低于正常对照组（P<005），且胃癌组、癌前病变组及正常对照组的miRNA23b的表达阳性率依次降低，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），提示外周血miRNA23b表达水平可反映患者病情的进展程度，且其诊断效率较高，有望成为胃癌早期筛查的新型分子标志物。
3.4基因甲基化p16基因启动子甲基化是一种重要的细胞周期负调控基因，抑制细胞增殖，被认为是重要的抑癌基因。研究表明[23]，p16基因的失活与胃癌的分化、浸润、淋巴结转移及预后有关，26例胃癌组织、5例癌旁组织也检测出p16基因甲基化的存在，30例正常胃黏膜组织标本中均未检测出p16基因甲基化的存在（P<0.05）。p16基因启动子异常甲基化可能是胃癌发生的早期事件，在胃癌的发生中起重要作用。另外，血清甲基化FAM5C和MYLK（Hypermethylated FAM5C and MYLK）诊断胃癌具有较高敏感性（77.6%），可以作为胃癌诊断和预警的潜在血清学指标。
3.5循环肿瘤细胞及代谢组学研究发现[24]， 50例胃溃疡患者及50例健康志愿者外周血中未发现循环肿瘤细胞（CTCs），胃癌患者CTCs数目为（1640±8.15），外周循环血检测CTCs对胃癌患者有普查意义，循环肿瘤细胞的检测有助于发现早期肿瘤患者的微转移，为胃癌的早期筛查提供新的方法。有研究指出[25]， 血清3羟基丙酸和丙酮酸在胃癌患者中水平有变化，在11例胃癌中，3羟基丙酸诊断灵敏性与特异性分别为84.6%、71.4%，丙酮酸敏感性与特异性分别为70%、90.0%，Ⅰ期胃癌患者3羟基丙酸和丙酮酸水平相对于对照组有显著变化，该项研究表明代谢组学数据可作为癌症的早期诊断工具。
4展望
近年来关于胃癌血清学指标研究众多，且不再局限于酶类、蛋白类、激素类等传统的研究领域，而扩展到血清microRNA（基因水平）、肿瘤细胞（细胞水平）及新兴的血清代谢组学领域，这为胃癌的诊断和筛查开辟了新的方向。血清学指标作为一种非介入性的诊断方法，操作简单，可接受性强，但在诊断胃癌的敏感性及特异性方面有待进一步提高。近年来联合应用血清学指标检测改善了这一不足，一些新指标的发现也为胃癌甚至是早期胃癌的诊断提供了依据。总之，随着人们健康意识的增强以及对无创技术的高要求，血清学检查具有较高的应用前景。我国胃癌防治形势严峻，至今仍没有全国性胃癌普查计划，胃癌病人的发现仅通过胃癌高发地区机会性筛查，或者患者因症状就医被动性的发现为主。因此，探寻胃癌诊断新方法仍然是今后的研究重点。
参考文献
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[2] 董颖，杨文君.消化道恶性肿瘤流行病学特征与发病现状分析[J].医学综述，2014，20（3）：429-431.
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