小儿咳嗽中医面诊方法分析

儿科,又名哑科,诊治小儿必须精于望诊。一望小儿形神、动态,以获得整体的全面的印象;二望小儿面色和舌苔作深入的、精细的观察;三望小儿分泌物如涕、痰等,由此得出综合的结论。本文从小儿面诊在咳嗽辨治中的应用作一粗略的归纳。

1　面颊红赤在痰热壅阻型咳嗽的患儿多见。写作博士论文其有一颊红赤较甚,或仅一侧红赤者。经云:“肝热病者,左颊先赤,……肺热病者,右颊先赤。”证于临床,有其合乎实际之处,同治痰热咳嗽一证,有平肝止咳法和清肺止咳法之别。案1　张某,男,6岁。1983年4月2日初诊。体弱多感,近热3天,鼻塞流涕,咳嗽痰鸣,夜咳为甚,伴呕逆,两目眵多,大便干结,小便黄赤,舌红苔薄黄腻,脉细滑数,面诊可见左颊红而成片,山根青筋。证属邪热郁闭,肝火有余,痰热内阻,肺气失宣。治拟疏肝驱风,宣肺化痰法。药用:柴胡、黄芩、旋复花、麻黄、杏仁、生石膏、生甘草、淡竹叶、陈皮、炙苏子。3剂药后,热退咳瘥,左颊亦淡,痰咳仍作,予温胆汤合三子汤治7天症平。按　左颊红属肝热,山根属脾胃,本案青筋系木旺乘土,脾虚生痰内停,肝旺火性上炎。故肝火易动,痰随火升,痰热壅肺,复受外邪,则见发热,咳嗽,痰鸣,肝气上逆,咳剧而呕,目眵泌多,舌红便干,为肝失疏泄,邪热内闭之象。故治拟麻杏石甘汤加淡竹叶、陈皮、苏子宣肺清热化痰止咳;又按面诊所得加柴胡、黄芩、旋复花等疏肝降火,泻热化痰。两泻肝肺之热,其症减热退,左颊红转淡。案2　陈某,男,5岁。1989年9月23日初诊。高热2天,咳嗽1周,痰多阵咳,痰色黄浓,伴口干渴饮,大便干结,小溲色深尚长,舌红苔黄腻,脉滑数,面诊右颊红赤。证属痰热壅肺,肺失宣肃。治拟清肺豁痰法。药用:桑叶、黄芩、野荞麦根、射干、鱼腥草、炙麻黄、杏仁、生石膏、淡竹叶、甘草。3剂药后,热退咳减,颊赤亦退,续以二陈汤合三子汤而安。按　右颊红赤,为肺热痰浊内壅征象,临床又见咳嗽、痰黄浓、口干便结等一系列痰热壅肺症状,故在治疗时,除了麻杏石甘汤等宣肺清热化痰外,还应加重清肺化痰的药物,如桑叶、黄芩、野荞麦根、鱼腥草等重泻肺热痰浊,随着邪去颊赤亦退。

2　面部色黄面色淡黄、萎黄或棕黄,以布于鼻准,兼及二颊为多,不包括黄疽或严重贫血的面黄。经以鼻属脾,《素问·风论篇》曰:“脾风,……诊在鼻上,其色黄。”《金匮》又曰:“鼻头……色黄者,胸上有寒。”所以,鼻准色黄之咳嗽,辨证从湿痰、从脾胃论治,二陈汤主之。案3　沈某,男,5岁。1983年8月10日初诊。咳嗽2个月,阵咳痰多,痰粘色白,伴胃纳呆纯,大便不化,舌苔薄白腻,面诊鼻准眉间及二颊黄色明润。辨证脾运不健,痰浊蕴结不化。治拟燥湿健脾化痰。药用:陈皮、半夏、茯苓、甘草、竹茹、紫菀、象贝、杏仁、百部、白术、神曲。7剂后,咳减痰爽,再拟上方出入7剂症愈,色黄亦退。按　脾为生痰之源,脾胃虚弱,运化失司,痰湿内生,上干于肺,可令咳嗽。健脾除湿化痰,对于脾湿内盛的痰浊咳嗽,可以起到澄本清源的作用。上方中二陈汤为燥湿化痰的代表方,加入白术、神曲健脾理滞,养护胃气,用于湿滞中焦的患儿,补中有泄,泄中有补,补不助湿,燥不伤津;再以竹茹、紫菀、象贝、杏仁、百部加强化痰止咳之力,方切病机,药到病除,故面黄亦随之隐退。

3　山根青筋婴幼儿面之山根部,平时青筋隐隐,或连及眉间、鼻梁者,每属常见。但当患病时,则见山根青筋显露,其色可转为深蓝,其形或竖或斜,亦有横截者。《幼幼集成》指出,“山根,足阳明胃脉所起,……倘乳食过度,胃气抑郁,则青黑之纹,横截于山根之位。”又有《灵枢·五色》“厥中者,肺也”,乃以眉间为肺所主,似有一些参考价值,故山根青筋常与肺脾不足、积滞有关。案4　陈某,女,3岁。1983年3月23日初诊。咳嗽日久不愈,平时纳呆,晨有口臭,汗出淋多,可见右眼上与山根部有青筋显现,舌苔薄润。证属脾运虚弱,营卫不和,痰湿内阻。治拟健脾和营,消导化痰法。方用桂枝汤合保和丸加减,药用:桂枝、白芍、生姜、红枣、清甘草、炒谷芽、赤茯苓、陈皮、姜半夏、莱菔子。7剂后,汗出减少,纳食亦动但量仍少,痰咳仍作,青筋显露。治拟加强健脾消导法。药用:青皮、陈皮、姜半夏、茯苓、谷芽、甘草、川黄连、白芥子、莱菔子。7剂后,咳和痰瘥,再以六君子汤调服2周,青筋渐隐。按　本案为脾虚痰咳证,初用桂枝汤合保和丸,调和营卫,消导化痰,结果汗出虽减,然脾运未健,痰食未消。盖眼之上胞属胃,山根属脾,此部位出现青筋为脾肺不足,痰食内滞的证候,故以二陈汤合三子养亲汤调扶脾胃,消食化痰,使土运得健,痰浊自消,诸证向愈,青筋渐隐。案5　夏某,男,2岁。1983年4月27日初诊。咳嗽月余,痰多气短,虚汗如淋,睡时露睛,口干饮渴,胃口不开,二便通调,舌苔花剥,脉细,面部山根及太阳穴均布有青筋。证属肺虚久咳,气阴亏损,治拟益气健脾,养阴润肺。生脉饮加味,药用:南北沙参、麦冬、五味子、川石、白术、鸡内金、谷芽、神曲、地骨皮、麻黄根。7剂后,咳愈,药中病所,无庸更张,上方加百合调理2周,青筋也转淡。按　山根属脾,太阳属胆经所过,肝胆相为表里。外露青筋乃木气太过,脾虚不能抑肝,肺虚不能制木,面诊与临床合参为肺脾两虚之候,故治用清养肺脾,调扶中土之法,方用生脉饮补益肺气,重用白术以健脾养胃;鸡内金、神曲消导和中;加百合、地骨皮增其清热润肺之力,得奏功效。由此体会,大凡小儿山根部青筋,与脾胃和肺表的病变有关,治拟调扶脾肺着手为宜。

4　体　会小儿咳嗽,临床颇为多见,结合面诊辨证治咳,四诊合参,从面部色泽和分部以候脏府之寒热虚实,指导临床用药,其效甚佳。由此体会到古人有关面诊的理论,历经数千年临床实践检验,至今依然有着较高的指导意义和实用价值。