住院患者护理风险预警控制体系的建立及应用效果评价

　　摘要：目的规避住院患者护理风险，减少护理差错的发生，提高患者安全。方法建立护理风险预警控制体系，具体包括建立安全监控网络、应用风险筛选和预警工具、设置风险控制制度与流程。结果临床护士在预防压疮、导管、跌倒/坠床的风险防控措施的达标率提高，上报的护理差错事件数目较实施前减少，上报的用药近似差错数目较实施前比较，差异有统计学意义(χ2=92.42，P<0.01)。结论住院患者护理高危风险预警预控体系能够有效规避风险，提高护士风险防控能力，保障住院患者安全，实现护理质量持续改进。

　　关键词：住院病人；降低风险行为；护理管理研究；

　　作者简介：施雁；E-mail：hlzk2002@163.com

　　护理风险预警是医院风险预警的重要组成部分。国内有学者对护理风险预警系统或机制进行探索[1-2]，有研究[3]证实，建立护理风险预警机制，能够提高护士的风险识别和应对能力，降低或避免护理不良事件的发生。然而，目前在护理风险防范方面缺乏有效、可行的量化指标和科学的评价工具[2]，如何应用信息化技术和科学的评价工具帮助护士早期识别风险、提高对风险的控制能力是护理风险管理的重要课题。我院自2013年借助现代计算机网络技术，将坠床/跌倒、给药错误、压疮和导管护理风险类型作为重点防控内容[4-5]，应用当代管理科学管理工具，建立一个基于信息、便于决策、可操作性强的护理风险预警控制体系，在临床病区投入使用，效果较好。现报告如下。

　　1住院患者护理风险预警控制体系的建立

　　1.1建立护理安全监控三级组织网络

　　护理部组建了三级护理安全与质量网格化架构，分别设立安全管理组织与质量管理组织。安全管理委员会下设高危监控小组、护理缺陷小组和质量改进小组，每个小组采用“委员制”管理模式。形成护理部-委员会-病区安全员的三级监控体系。委员会成员10~20名，从内科、外科、手供、老年系统遴选具有丰富临床经验的护理骨干或护士长担任，设立组长、秘书各1名，每个病区设置1名安全员负责配合科室护士具体实施护理风险监控，及时了解掌握和上报相关信息。

　　1.2使用住院患者护理风险预警工具

　　1.2.1住院患者护理风险评估表

　　我院在数据回顾性调查和专家会议的基础上，参考国外相关评估量表形成集压疮、导管意外拔出和跌倒风险一体化的患者入院风险评估单。以表格的形式代替大量文字性的描述，并纳入医院信息系统形成电子化表格。用具体数值代表引起不同风险的危险因素，采用打“√”或数字代码的形式填写，护士勾选相应指标，电脑将自动汇总分数。并将相应护理风险类型的护理措施如病情观察内容、导管护理、健康指导等内容用数字代号的形式表示，护士通过勾选数字进行记录，表示采取了相应的护理预控措施。

　　1.2.2三色护理风险警示标识

　　三色警示标识是根据目视原理设计的系列警示标识，模拟交通警示灯中“红、黄、绿”3种颜色，通过刺激护士、患者及其照顾者的视觉神经以引起其警觉[6]。例如，根据导管意外滑脱对患者带来的影响将导管分为Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类：绿色贴纸标识Ⅲ类导管(如鼻导管等)；黄色贴纸标识Ⅱ类导管(如胃管、导尿管等)；红色贴纸标识Ⅰ类导管(如胸导管、动脉留置管等)。用药错误风险的三色警示标识管理内容包括：1备用药物摆放：红色标识电解质药物，黄色标识神经系统药物，绿色标识胰岛素。2专科药物配伍禁忌警示卡：根据药物配伍禁忌的危害程度分别予以红色、黄色、绿色予以警示，预警临床护士药物规范使用行为。3治疗路径：分别使用红、黄、绿来标识静脉通道、胃肠道及膀胱冲洗管。

　　1.2.3高危药物信息警示与实时监控工具

　　护理部与信息科合作设置了网络信息屏障[7]，设置高危药物(如过敏药物、化疗药物、高浓度药物等)和超大量药物的信息化防火墙。护士医嘱处理时，系统会对高危药物类型、剂量、浓度、单位等给予提醒。如某患者青霉素过敏，当医生误开或护士向药房发送青霉素药物信息，电脑会自动提示“该患者为青霉素阳性”的信号，阻断了护士为青霉素患者取药的路径；当护士发送电解质药物时，系统会自动提示“请警惕高浓度电解质”，提醒核对患者的电解质检查结果，阻断用药错误风险。输液实时监控感应系统是对高危静脉滴注药物的输液进度和速度等参数进行实时监控。输液报警器利用传感器原理和智能分析机制，自动识别输液袋规格，实时监测剩余液体量，并将信息通过无线接收器和智能控制器传到护士站监护中心和远程监护中心，让护士和医生实时掌握患者的输液情况。输液结束后提醒护士，使护士随时随地掌握患者补液信息。

　　1.3制订住院患者护理风险控制制度

　　护理部从组织管理、预警工具的使用、重点监控对象、环节等方面制订系列管理制度、流程和标准。包括《安全网络组织管理制度》《护理风险评估监控管理制度》《重点护理对象、护理环节管理制度》《高危药品安全管理制度》和《护理安全路径与应急处理流程》。护士根据安全路径提供护理措施，遇到突发安全问题时或风险事件发生时，按照相应的应急处理流程进行处理。同时制订了《工作标准》和《考核标准》，分别明确安全管理组织中不同人员的职责范围和考核内容。

　　2住院患者护理风险预警控制体系的应用

　　2.1体系运作

　　风险预警是通过数据输入进行定量分析、通过相关指标权重以及阈值限定对风险进行定性评价与分析，最后发出警示信号的过程。所有住院患者入院时、手术后、或病情变化时进行评估；高危风险评估分值超过阈值以及应用高危药物的患者则被视为高危风险人群。风险控制管理措施针对正常状态、警戒状态和危机状态分别采取对应的管控措施：正常情况，临床护士每周评估1次，同时严格根据“护理安全路径”对患者进行护理。当风险评估但有风险类型分值≥10分，则为“警戒状态”，护士长对评估分值进行确认后，安全员上报“高危监控委员会”。责任护士每天评估并根据危险度和风险类型给予警示标示，护士长和监控小组成员每周评估。同时监控小组成员对风险预控进行现场指导，安全员每周填写监控记录单记录高危监控措施。出现近似差错或护理差错发生则是危机状态。一旦出现警戒或危机状态，临床护士启动应急预案进入应急处理流程，阻止风险的扩大与蔓延，并通过不良事件上报平台进行上报。

　　2.2质量控制

　　2.2.1护理不良事件的汇总与反馈

　　护理部每个季度对上报的数据、案例进行汇总、统计制作成《季度安全通讯手册》，将不良事件类型、发生事件、人群进行分类汇总，并与上个季度和往年同期数据进行比较。针对护理差错事件和典型成功防止差错事件进行分析，并将事件发生过程-分析改进-评价-追踪整个过程进行详细描述作为案例在手册中分享，发放各病区帮助护士从差错中吸取教训，为完善系统提供依据。

　　2.2.2风险预警控制方法的培训与考核

　　安全管理组织下的各个委员会定期对安全员进行培训，通过专题讲座、现场示范等方法介绍风险管理工具的应用；护理部每个季度召开“季度安全质量讲评会”，通过质量评析并结合实际案例解析提高护士风险意识和风险管理能力。质量管理委员会下设的护理文件书写、分级护理、抢救物品和三基考核等9个质量管理小组，通过模拟演练、护理病历抽查、现场督察等方式，对护士的评估记录和警示工具使用的正确性和规范性、护理防控措施的落实情况与达标率进行考核。

　　3效果

　　3.1实施前后护理不良事件类型比较(表1、2)

　　本研究聚焦跌倒/坠床、非难免压疮、非计划性拔管和给药错误4种临床主要护理风险类型，根据有无对患者造成伤害将护理不良事件分为护理差错和近似差错；根据患者用药环节，将用药错误分为医嘱错误和给药错误两种，汇总并比较2009和2013年全年安全员上报的护理不良事件，比较实施前后上报护理差错类型以及近似用药错误类型构成比。

　　3.2风险控制护理措施达标率比较

　　质量管理委员通过抽查的方式检查临床风险防控护理措施，考核分数达到80分视为达标。考核内容包括压疮风险、导管滑脱和用药错误风险、跌倒/坠床风险的护理预控措施。2009年与2013年比较，预防导管滑脱风险护理措施达标率由91.5%提高到98.4%；预防患者跌倒/坠床护理措施达标率由89.4%提高至98.3%；预防压疮护理措施达标率由90.5%提高到99.77%。

　　4讨论

　　4.1护理风险预警控制体系可以规避护理风险，保障患者安全

　　高危风险的预警是护理风险管理的第一步，其首先任务是要对高危风险的识别[8]，而护理风险指标的构建是预警工作的重要环节[9]。本研究中应用的高危风险评估表可以对护理过程中现有的或潜在的风险等级进行评估和筛选高危风险因子，为预防和解决风险措施提供了科学依据。以医院信息网络平台为基础预警控制，如电子护理评估单、高危药物网络预警系统、静脉输液呼叫转移系统都是通过信息化网络平台实现的，不仅可以有效规避“人因失误”，而且使风险管理更为高效。从组织、工具、应急处理流程和制度4个方面制订的管控标准和措施，实现“人、机、环、管”的最佳匹配，进一步保障住院患者安全。结果显示，护理风险预警控制体系可以有效预防护理不良事件的发生，发生跌倒/坠床、导管、压疮和跌倒的护理差错事件数量均较实施前降低。另一方面，很多风险由于及时被护士阻断并作为近似差错进行上报，数据显示，用药近似差错中医嘱错误和给药错误的近似差错事件数据均较2009年提高，两种类型的用药错误类型构成比比较，差异有统计学意义(P<0.001)，说明该体系能够从系统角度帮助临床医护人员屏蔽护理风险，避免护理差错的发生。

　　4.2护理风险预警控制体系可以提升护士风险管理意识与能力

　　风险预警目的是实现风险控制，控制措施的落实是风险控制的最终环节。护士是临床风险直接面对的人，也是护理风险防控措施的执行者。因此，提高护士的风险管理意识与风险管理能力尤为重要。我院在护士系统的培训的基础上，制订《季度安全通讯手册》并开展“季度安全质量讲评会”，让风险管理培训常态化。由质量管理管理委员会对护理风险预警控制体系实施质量监控，这种组织内部的风险自控与互控，促进了护理质量持续改进。调查结果显示，2013年在对护士压疮、跌倒/坠床、导管风险的护理防控措施的考核结果来看，其达标率均较2009年提高，临床护士的风险管理意识与能力得到增强，风险防控措施得到有效落实。国外医疗风险监管体系[10]提示，近似差错虽然没有造成实际伤害，却是护理安全的重要隐患之一。因此，我院鼓励临床积极上报近似差错，针对可能对造成患者重大伤害的近似差错事件，被视为高危领域，与护理差错一样进行根源分析，完善应对措施和方案，记录在《季度安全通讯手册》中，为其他科室提供警示。从临床护理不良事件的上报数据来看，2013年近似差错数量显著高于2009年，这也反映了护士风险意识增强，规避风险的能力提高。

　　4.3建议

　　2014年国家卫计委发布的《优质护理服务评价细则》中要求“有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等”。本研究建立的护理高危风险预警预控管理体系，经实践证明能够降低以上护理风险，是一种可靠、可控、高效、安全的管理模式。然而，对于其他护理风险类型，如护理相关并发症风险[11]，尚未形成风险预测工具。因此，护理管理者可以参考或引入国外相关风险评价工具，提高风险辨识和评估的准确性。另一方面，管理者还应充分考虑风险预警预控工具在临床应用中的易操作性，建立相匹配的护理管理制度予以保障。护理风险管理的各因素关系密切、相互依存，这也提示管理者应组建一支专科化风险防范队伍，重视与其他学科的合作[12]，在保障护理质量和患者安全的基础上，为护士提供一个高效的、支持与和谐的工作环境。